銀行自動引落し依頼書（HSBC以外）

HSBC以外の銀行をご利用で、銀行口座からの自動引き落とし（AUTOPAY）をお申し込みの方は、下記のフォームを印刷のうえ、必要事項を手書きでご記入・ご署名の上、当社まで郵送してください。右側の記入例をご参照ください。

HSBCのインターネットバンキングからお申し込みの方は、AUTOPAY設定（HSBC）をご覧ください。

フォームの記入例

印刷したフォームの左側に記入してください。右側は記入例・説明です。

① My/Our Bank Name and Branch … 引落を希望される銀行名・支店名をご記入ください。
② Bank No. … 記入不要です。
③ Branch No. … 支店番号をご記入ください。
④ My/Our Account No. … 口座番号を左詰めでご記入ください。
⑤ My/Our Name(s) as recorded on Statement/Passbook … 銀行口座の名義人名（通帳・明細の表記どおり）をご記入ください。
Contact Tel No. … ご連絡先の電話番号をご記入ください。
Limit for Each Payment/Month および Expiry Date … ご希望に沿ってご記入ください。
⑥ My/Our Address as recorded on Statement/Passbook … 銀行届出のご住所をご記入ください。
⑦ My/Our Signature(s) … 印刷後、銀行へ届けている署名（法人の場合は社印も）を手書きでご署名ください。
⑧ Name of Debtor (if other than Account Holder) … ニッテルへのご登録名義が⑤と異なる場合にご記入ください。⑤と同じ場合は不要です。
⑨ Debtor's Reference … 記入しないでください。（フォーム上は「Compulsory」とありますが、当社の案内では空欄のままにしてください。）

Remarks 欄があれば、必要に応じてご記入ください。

※銀行引き落とし申請フォームの署名は原本が必要です。そのためメールでの提出はできません。印刷・郵送でお願いいたします。